【5年テコム模試で学んだこと】問題解説まとめ＆成績公開【国試対策】

【治療薬】

• Ca拮抗薬
• 亜硝酸薬

【内視鏡】

• ボツリヌス毒素注射療法
• 内視鏡的バルーン拡張術
• 経口内視鏡筋層切開術（POEM）

【腹腔鏡】

• 粘膜外筋層切開術 （Heller法）（筋層を剝きとる＝狭窄解除・圧を減らす）
• 噴門形成術（Dor法）（剝ぎ取った部分に胃で囲って逆流防止）

合わせて、「Heller-Dor法（ヘーラードール）」と呼ぶ。

胃癌の原因になるウイルス＝EBウイルス

EBウイルス関連胃癌は胃癌の約10％を占めると言われている。

ちなみに、EBウイルスは腫瘍に限定すると

• 胃癌
• ホジキンリンパ腫
• ノンホジキンリンパ腫（バーキットリンパ腫）
• 上咽頭癌

の原因になる。

PCIの適応拡大や重症度によりますが、試験的には

• 3枝病変・LMT閉塞・PCI後再狭窄では経皮的冠動脈形成術は禁忌
• 冠動脈バイパス術を行う

とのことです。

レヴァイン分類は心雑音の強度分類で全6段階（Ⅰ度～Ⅵ度）あります。

Ⅰ度Ⅱ度Ⅲ度とⅣ度Ⅴ度Ⅵ度の違いは振戦（thrill）を触れるか触れないかであり、

振戦（thrill）を触れた場合はⅣ度以上になります。

慢性咳嗽の定義

• 3週間未満：急性咳嗽→感染症が鑑別疾患のメイン
• 3週間以上8週間未満：遷延性咳嗽→感染症の遷延も非感染症も考えられる
• 8週間以上：慢性咳嗽→非感染症が鑑別疾患のメイン

慢性咳嗽の高頻度とred flagの鑑別疾患

• 高頻度：後鼻漏症候群（40%）・咳喘息＆喘息（25%）・GERD（20%）
• red flag：肺癌・結核（＆非結核性抗酸菌症）

慢性咳嗽の解剖学的な鑑別疾患

【鼻】

• アレルギー性鼻炎や慢性副鼻腔炎に伴う後鼻漏症候群　（湿性咳嗽）
  ※副鼻腔気管支症候群＝慢性副鼻腔炎＋慢性気管支炎or気管支拡張症orびまん性汎細気管支炎
  →14員環マクロライド系抗菌薬が有効（線毛運動の改善による）

【咽頭～中枢気道】

• アトピー咳嗽（乾性咳嗽）：好酸球性炎症による気道粘膜の障害→咳反射の亢進
• 感染後咳嗽（乾性咳嗽）：感染による気道粘膜の障害→咳反射の亢進

【気管支・細気管支（末梢気道）】

• 慢性気管支炎（喫煙・COPD）（湿性咳嗽）
• 咳喘息＆気管支喘息（乾性咳嗽）

【肺】

• 肺癌
• 結核
• 非結核性抗酸菌症

【食道】

• GERD（乾性咳嗽）

その他：薬剤性（ACE阻害薬）・心因性・誤嚥

ビールなどの冷たいものを飲んだ時や寒い場所で起こる慢性咳嗽→気道過敏性亢進→気管支喘息or咳喘息

咽頭痛・鼻水・肺野の雑音・呼吸機能検査・胸部レントゲンで異常を認めない場合は咳喘息と診断できる。

①診察→鼻水？アトピー素因？感染後？喫煙？日内変動？DM？胸やけ？

②聴診→wheezeがあれば気管支喘息

②呼吸機能検査→気管支喘息？（→呼気NO？）COPD？

③X線→結核？肺癌？（→異常を認めればCT検査）

アトピー咳嗽と咳喘息の共通点は

• 慢性咳嗽をきたす
• 呼吸機能検査が正常
• wheezeを伴わない
• 喀痰＆粘膜生検＆気管支肺胞洗浄で好酸球増加（気道の好酸球性炎症）

です。

ハレル

wheeze⇔喘息→呼吸機能検査で閉塞性肺疾患

違いを下記の表にまとめました。

アトピー咳嗽

アトピー咳嗽は中枢気道（＝気管～直径2mm以上の気管支）の好酸球性炎症です。

呼気NOは末梢気道の好酸球性炎症で産生されるため、アトピー咳嗽では正常です。

気管支拡張薬は末梢気道の平滑筋を拡張させるため、アトピー咳嗽には無効です。

アトピー咳嗽で咳がでる理由は咳受容体の感受性が亢進するためと言われています。

気道過敏性試験（吸入誘発試験）では末梢気道を収縮させる薬剤を吸入しますが、

末梢気道が正常なアトピー咳嗽では結果は正常です。

アトピー咳嗽はアトピー素因（Ⅰ型アレルギー疾患に罹患しやすい※）を持つ人に多いですが、

気管支喘息を新たに合併することがあっても、アトピー咳嗽自体が気管支喘息に移行するわけではありません。

※アトピー咳嗽・アレルギー性鼻炎・アレルギー性結膜炎・咳喘息・気管支喘息（アトピー型）を合併しやすい。

咳喘息

咳喘息は末梢気道（＝直径2mm未満の気管支）の好酸球性炎症です。

呼気NOは末梢気道の好酸球性炎症で産生されるため、咳喘息では上昇します。

気管支拡張薬は末梢気道の平滑筋を拡張させるため、咳喘息には有効です（＝LABA有効）。

気道過敏性試験（吸入誘発試験）では末梢気道を収縮させる薬剤を吸入しますが、

咳喘息では末梢気道の閉塞が悪化するため気道過敏性が亢進していると分かります。

気道過敏性が亢進していると、環境に対応して日内変動があり、

季節の変わり目・冷たいビール・冷気吸入・運動時に咳嗽が起こります。

30%が気管支喘息に移行すると言われており、

治療の吸入ステロイド＋気管支拡張薬で増悪や気管支喘息への移行を防止できます。

まとめると、wheezwを伴わない慢性咳嗽で呼吸機能・胸部レントゲンが正常の場合は

• 呼気NO正常＋気管支拡張薬が無効→中枢気道→アトピー咳嗽
• 呼気NO上昇＋気管支拡張薬が有効→末梢気道→咳喘息

と診断可能です。

ハレル

数日前から体がだるくて疲れやすい・・・

悩む人

問診：特記事項なし
身体診察：特記事項なし

Q. さて、この状態で行うのは他科にコンサルトか？何か検査を行うか？

A. 血液検査でスクリーニングを行ったうえで、原因が分からなければ他科にコンサルトしましょう。

問診と身体診察で診断が決まるのは80%くらいで、残りの20%は検査によって分かります。

つまり、残りの20%を検査することで器質的疾患を否定するのが大切です。

事前前確率が低かったとしても、まずは器質的疾患を否定してから他科にコンサルトしましょう。

• ケブネル現象：健常皮膚を刺激し、慢性的（数日～数週間後）に生じる皮膚所見
• アウシュビッツ現象：病変（乾癬）の鱗屑を除去すると即時に生じる点状出血
• ニコルスキー現象：健常皮膚を擦過すると即時に生じる表皮剥離

悩む人

「ケブネル現象はすぐに得られる所見ではない」ってことね！

ハレル

そうだね！
さらに、対象が健常皮膚or病変なのかが違いますね！

• 春（2,3,4,5月）：スギ・ヒノキ・ハンノキ・シラカバ
• 夏～秋（7,8,9,10月）：ブタクサ・イネ・ヨモギ

花粉症の原因になる花粉は「風媒花」であり、大量の花粉をまき散らすため、アレルゲンになり得る。

一方、サクラなどの虫媒花は少量の花粉を虫が運ぶだけなので、サクラ花粉による花粉症は存在しない。

• 掌側骨間筋も背側骨間筋も支配神経は尺骨神経！

ゴロ：車間（に注意！）＝尺骨神経が骨間筋

cf. 虫様筋と深指屈筋は第2.3指側=正中神経⇔第4.5指側＝尺骨神経と分かれている。

ハレル

虫様筋と混ざってました・・・

【手根骨の覚え方①】

上記画像の右手掌側から見て反時計回りに、

豆状骨→三角骨→月状骨→舟状骨→大菱形骨→小菱形骨→有頭骨→有鈎骨と並んでいます。

ゴロ：父さん月収大小ありあり（父さん月収大小ヽ(・ω・)/ｽﾞｺｰ）　※ズ（頭）コ（鈎）

【手根骨の覚え方②：船に乗る3人】

船には頭（かしら：船を操縦する人）・子ども・大人が乗っていると考えると、

「舟状骨の末梢にくっついているのは大菱形骨・小菱形骨・有頭骨の3つ」と覚えられます。

つまり、有鈎骨は舟状骨と関節を形成しません。

悩む人

画像で見てみると、
確かに「舟状骨＋大菱形骨・小菱形骨・有頭骨」となっているね。

【手根骨の覚え方③：三角骨は三つの骨と結合している】

三角骨は豆状骨と月状骨と有鈎骨の3つに囲まれています。

ギヨン管症候群

尺骨神経麻痺を起こす疾患にギヨン管症候群があります。

ギヨン管は豆状骨と有鈎骨と2つの骨をつなぐ豆鈎靱帯に囲まれる管です。

＝豆（マメ）と鉤（カギ）が出っ張ってるイメージ

キーンベック病

月状骨が壊死して潰れて扁平化する病気をキーンベック病と呼びます。

月状骨は周囲がほぼ軟骨でおおわれていて、血行障害が起きやすいです。

症状：手を使った後の手首の痛み・圧痛・腫脹・握力低下

偽関節

舟状骨は手をついて転倒したときに損傷しやすく、

血行がもともと悪いため、偽関節になりやすいです。

【マットレス縫合】

単結節縫合は最も簡便な縫合方法ですが、

マットレス縫合は単結節縫合より組織あたりの糸が多く、傷を寄せやすいです。

また、抜糸が可能なので、深い傷や汚染傷で糸を残したくない時でも用いられます。

垂直マットレス縫合と水平マットレス縫合があります。

• 単結節縫合：手技が簡便。
• 連続縫合：皮膚縫合の時間短縮＆抜糸が簡単になる。真皮縫合で高さがあってる部位に使う。
• 垂直マットレス縫合：浅い縫合と深い縫合が同時にできるため、深い傷（皮下脂肪が厚い部分）で「高さを揃えたい」ときに使う。
• 水平マットレス縫合：面同士を縫合できるため、「面を揃えたい」とき（創縁が密着しないor寄らない）場合に使う。

胎児心拍数心電図で早発一過性徐脈と変動一過性徐脈の鑑別方法は知らないと難しいのでまとめておきます。

結論は

• 鑑別方法：『30秒ルール』が重要！！！

ということです。

まず、胎児心拍数の基線（心拍低下の開始点）から徐脈の最下点までが

「①30秒以上（＝緩やかに低下し緩やかに回復）の場合」と「②30秒未満（＝急激に低下する）の場合」

に分けます。

①30秒以上（＝緩やかに低下し緩やかに回復）の場合

• 徐脈の最下点が子宮収縮と一致：早発一過性徐脈
• 徐脈の最下点が子宮収縮より遅れる：遅発一過性徐脈

②30秒未満（＝急激に低下する）の場合

• 変動一過性徐脈で確定

遅発一過性徐脈は分かりやすいので早発一過性徐脈と変動一過性徐脈の話に絞ると、

• 30秒以上（＝緩やかに低下し緩やかに回復）→早発一過性徐脈
• 30秒未満（＝急激に低下する）→変動一過性徐脈

となります。

変動一過性徐脈の「変動」＝「30秒未満で急激に低下する徐脈」と考えると覚えやすいです。

上記の画像の場合は、基線（160bpm）から徐脈の最下点（90bpm）まで3メモリ（30秒）以内であり、

急激に徐脈になっているため変動一過性徐脈と分かります。

上記の画像の場合は、徐脈が4つありますが、

基線（145bpm）から徐脈の最下点（100bpm）まで

①2.5～4.5メモリ（以前の基線の判断による）、②4.5メモリ、③4.5メモリ、④4.5メモリとなっており、

総じて3メモリ（30秒）以上の緩やかな徐脈ため、早発一過性徐脈と判断できます。

• E1：エストロン：閉経後の主なエストロゲン・ホルモン依存性疾患のリスク
• E2：エストラジオール：閉経前の主なエストロゲン・活性が最も高い（E2＞E1＞E3）
• E3：エストリオール：抗がん作用（乳癌予防）

閉経後も脂肪で生産され血中濃度がある程度維持されるのがE1エストロンです。

肥満は乳癌のリスクと言われますが、理由は肥満によってE1エストロン濃度が高いからです。

更年期障害は生物活性が強いE2エストラジオールの減少によって生じます。

覚え方：悪い→普通→良い

E1：悪い：乳癌・子宮体癌・血栓症のリスク

E2：普通：活性が高いため低下すると更年期障害の原因となる

E3：良い：乳癌予防

ハレル

更年期障害と関係するホルモンは？

悩む人

E2=エストラジオール！！！

浸透圧ギャップ＝「実測の血漿浸透圧」ー「理論値のNaと血糖値とBUNから推定した血症浸透圧」

浸透圧ギャップ：Naと血糖値とBUN以外の物質が浸透圧に関与していると分かる。

浸透圧ギャップを生じる代表が「エタノール（＆エタノール代謝物）」であり、

急性アルコール中毒では浸透圧ギャップから血中アルコール濃度を求めることができる。

局所麻酔で可能な手術でも、体動や疎通性などの安全の観点から、15歳以下には全身麻酔を用いる。

悩む人

小学生には全身麻酔で手術！